臨床檢驗標本采集及注意事項
檢驗科 程志武
檢驗科的檢驗項目是臨床醫師對患者進行診治的必要手段之一，檢驗結果正確與否直接影響臨床醫生對疾病的正確判斷及治療。雖然目前多數檢驗科都有較完善的分析中和分析后的質量控制，在標本檢驗過程中，檢驗人員的素質、檢驗技術及儀器的性能雖然起著重要的作用，但由于分析前的階段多由臨床科室的醫護人員操作，由此存在許多檢驗難以掌握的影響因素，導致分析前階段的質量控制是個薄弱環節，需要檢驗科檢驗人員和臨床醫護人員共同協作。分析前階段包括從患者的準備開始到檢驗樣本的收集處理全過程，其中影響檢驗標本質量的主要因素可分為生理因素、臨床人員因素和實驗室因素三大類，不合格標本大多數在標本的收集和處理過程中產生。為保證臨床檢驗標本準確性，相關科室需要建立完善質量控制體系，同時提升相關工作人員的責任感，職業道德、專業技能培訓等，最大限度降低樣本不合格風險性，提升臨床檢驗準確性。
一、實驗前質量保證內容
1患者準備
1.1 飲食與空腹 臨床很多檢驗尤其是血液化學學檢驗，要求正常飲食并空腹8-12h，實驗表明標準餐后，甘油三脂、天門冬氨酸轉移酶、葡萄糖、膽紅素、總蛋白、尿素氮、總膽固醇均使檢測結果不同程度升高。但空腹亦不能過長，若超過16h過于饑餓可引起血糖、補體C3、前白蛋白、轉鐵蛋白濃度降低。如高脂肪飲食， 會形成脂血，造成甘油三酯明顯升高，當甘油三酯濃度會超過4.6mmol/L時，會抑制淀粉酶、尿酸、尿素測定試劑中尿酸酶和脲酶的活力，使測定結果偏低。如酒后抽血測定會引起血中乳酸、尿酸鹽、乙酸鹽等增加及某些血清酶、血脂結果升高，甚至出現血清渾濁，從而影響整個檢驗結果。
1.2 精神因素與體力活動 避免精神刺激和劇烈運動，否則血糖、皮質醇、胰島素及許多與肌肉有關的酶如CK、LDH、AST等均可在上述因素作用下出現不同程度升高。
1.3 藥物 藥物對血液成分的影響是一個極其復雜的問題，藥物可使某些物質在體內的代謝發生變化；可以干擾測定中的化學反應，大量的維生素可使尿糖、尿潛血、尿膽紅素假陰性?？诜茉兴幒痛萍に仡愃幬?，可使轉鐵蛋白及甘油三脂增高；服用阿司匹林可使血糖升高，所以結合檢驗項目的需要預先停用某些藥物。
2 標本的采集
2.1 體位 從臥位到直立的過程中，大約有8%的體內水由血管進入間皮組織中。蛋白質、蛋白結合物、細胞等直立位采血較臥位10min后采血高3%—8%。因此，采血時盡量統一采血姿勢，并盡量在使用止血帶1min內，一旦看到有回血，應立即松開止血帶。
2.2 采血時間 大多數情況下應要求每天統一時間采血，便于臨床比較結果。理想時間是早晨7：00—8:00，一天中不同時間采血，血液中的一些成分發生變化，如白細胞、血清鐵等，特別是一些激素的分泌呈晝夜節律性，更應采取相應固定的時間采血。
2.3 多項檢測同時采血時應按下列順序采血；（1）血培養→（2）無添加劑管（3）凝血管→（4）有添加劑管。 有添加劑管的順序為（1）枸櫞酸鹽管→（2）肝素管→（3）EDTA管→（4）草酸鹽/氟化鈉管。
2.4 尿液標本采集 護士應對病人進行指導，正確留取尿液標本。留尿容器應清潔干燥，最好能加蓋。同時避免白帶、精液、糞便、經血混入，以晨尿為宜。由于病人的晨尿多在早上6-7時留取，許多醫院當樣本送達實驗室時往往超2h，故現在許多大醫院都認為是否可以留取二次晨尿送檢。尿培養時應留取清潔中段尿，收集于無菌容器內送檢。
2.5 大便標本 采集時應避免混入尿液、污水等。盡量選擇粘液、膿血等外觀不正常部分送檢，以提高檢出的陽性率。潛血試驗時應避免鼻血、經血等的影響。大便培養時應盛于無菌容器內送檢。
2.6 其他標本的采集、腦脊液、胸腹水等采集時應分別收集于3支無菌試管中，第1管做無菌培養，第2管做化學檢查，第3管做物理及顯微鏡檢查，并明確表明試管順序。取痰液標本時應囑患者咳出深部痰液或纖支鏡取痰用帶蓋痰杯送檢。
2.7 采血管放置 應管口（蓋管塞）向上，保持垂直立位放置。有的標本必須封口，隔絕空氣。
3 標本儲存 標本采集后應盡快送至化驗室，若不能及時送檢，已采集的標本要按檢驗規定的儲存條件，一般標本為室溫(最好22—25℃)放置；冷藏標本應保持2—8℃
4 標本運送 標本采集后一律由經培訓的護工及時送檢，注意防止樣本外溢、污染、對于特殊要求的外送標本要用專用容器運送，避免長時間暴露于空氣中。有些檢測項目的標本（如血氣分析等）應立即送檢?？紤]到標本送達實驗室后，實驗前尚需要一定時間進行處理，因此標本采集后送至實驗室間隔時間各臨床實驗室應根據標本量的多少作出相應規定
5 標本的驗收程序 臨床工作人員從病人采集標本并將標本從臨床運送到實驗室及實驗室人員接受臨床標本，均應按標準化要求進行，并且一定要做到認真核對，包括惟一性標志是否正確無誤、申請檢驗項目于標本是否相符、標本容器是否正確、有無破損、凝塊、脂血、溶血、標本量少等。
二、實驗工作中常見的錯誤分析
1 采血部分不當 對一些危重患者，標本采集比較困難，特別采用多路徑同時輸液時，有些標本來源于輸液側肢體近端，甚至是直接從輸液的同一條靜脈采集，這樣血液稀釋或輸注藥物的影響使檢驗結果存在一定的誤差，如葡萄糖鹽水輸液，使血鈉、血糖明顯升高而血鉀、血氯降低，誤導臨床救治工作，所以采集血標本應避免在補液側肢體采血。
2 用錯標本試管 如工作不熟悉實驗要求，將需要抗凝管收
集的糖化血紅蛋白實驗用成了普通管。嚴禁血常規管的血倒入生化管或者血凝管中，反之，生化管的血同樣不能倒入血常規管或者血凝管中。
3 抗凝劑應用不當 其一，根據檢驗項目的不同有很多種不同原
理的抗凝劑，不可隨意使用。如雙草酸鹽抗凝劑，因其不影響紅細胞形態和體積，所以用于紅細胞比積測定；乙二胺四乙酸二鈉（或二鉀），用于全血計數；肝素用于血氣分析；枸緣酸鈉用于血凝實驗和紅細胞沉降率等。其二，必須嚴格按實驗的要求掌握抗凝劑與血液的比例，如枸櫞酸鈉與血液1:9混合用于血凝實驗，總量為2.0ml。但實際工作中，很多時候抗凝劑與血液不符合要求。如抽血量多時，可導致活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）等結果偏低，而反之抽血量少時結果偏高。
4 精液標本的收集不符合要求 如常見精液收集于避孕套內，而不是收集在干燥、清潔、冬天保溫的容器內，致使大量精子死亡，引起檢驗結果錯誤，與患者實際病情不符合。
5 血培養樣本采集不合格 血培養應在患者發熱初期及高峰
期采血，一般要求在應用抗生素治療之前。但實際工作中輸注抗生素時采血的情況很常見，或抗生素治療一段時間后沒有療效才進行血培養，導致血培養陽性率大大降低。
6 標本溶血 溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素，它能引起很多指標明顯異常。常見原因：采血前用酒精等消毒后，未干行穿刺；采血時，操作人員將止血帶捆扎過緊，針頭過細，采血時間過長或采血不順利產生泡沫形成。資料表明止血帶捆扎應在1min以內。血標本溶血對臨床生化檢驗結果的影響主要在與：可使血清中乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、鉀（K﹢）等明顯升高。溶血還可影響乙型肝炎5項標志物測定，如對酶聯免疫吸附實驗(ELISA)法產生假陽性，對競爭抑制法產生假陰性。
7 標本凝血 采血時，操作人員將止血帶捆扎過緊，采血時間過長致使血液凝固；多管采集時，血凝注入試管后，未及時混勻抗凝管或搖勻時間不夠，可致部分血液凝集；采集血液量過多，超過試管定量標識線，造成比例不當，也可致凝塊出現。
8 暴露空氣 血氣分析標本必須嚴格隔絕空氣，否則因血液
與空氣接觸使CO2 分壓降低而O2分壓升高。
9 標本不及時送檢 標本采集后要及時送檢，放置時間過長影響結果的準確性，如血鉀隨放置時間的過長而明顯增高，血糖則每小時降低6%—10%。另外，用乙二胺四乙酸二鈉（鉀）抗凝做血細胞分析的標本應在2h內完成，大于4h單核細胞約升高4%—10%。血氣樣本需要采集后30min內測定。4℃冷藏可穩定1h，否則因紅細胞在體外的酵解作用，不斷消耗O2 產生CO2和乳酸，致使PH PO2下降,而PCO2上升。
總之，影響檢驗結果因素是多方面的，一個準確的檢驗結果需要醫護人員、患者、檢驗等多方面的密切配合。因此要求醫護人員不但要提高業務水平，還需加強責任心，從思想上真正重視標本的采集工作，從思想上真正重視標本的質量。臨床科室多溝通聯系，做好標本分析前、分析中和分析后的質量控制，確保檢驗結果的準確和可靠，從而更好地為患者服務。為臨床診斷、治療提供可靠依據。
